Autismo: El psicoanálisis ante las declinaciones de la salud mental * - Última parte

*Por Silvia Comastri

Lo que el Psicoanálisis enseña a las neurociencias sobre el autismo infantil

El origen del autismo continúa siendo desconocido. Las investigaciones científicas están muy lejos de ser concluyentes y una de las dificultades para establecer las causas yace en las dificultades del diagnóstico mismo, por eso se habla de “espectro autista”. Por esta razón, El DSM V en su nueva versión propone eliminar el ítem Asperger previendo introducirlo dentro del espectro de los autismos.

Según refiere E. Laurent, en su reciente publicación sobre el tema, Independientemente de la causa del autismo, el cuerpo de un niño autista está habitado por un sujeto que responde de una manera singular y única a los avatares de su padecimiento. De este sujeto se ocupa el psicoanálisis. Tanto si su “trastorno” se debe o no a mutaciones genéticas o desconexiones hormonales; el sujeto debe igualmente responder a todo ello. El psicoanálisis se ocupa de la respuesta que es lo propiamente humano del ser. Una respuesta única e irrepetible marcada sin duda, por las contingencias vitales de cada uno. Según refiere E. Laurent en la actualidad se ha renunciado al esfuerzo al que nos invitaba Lacan en 1975 “seguramente hay algo para decirles”.

Se trata de permitir al sujeto separarse de su estado de repliegue homeostático sobre el cuerpo encapsulado y pasar de un modo de “subjetividad “del orden del autismo a dos. Convertirse en un nuevo partenaire del niño autista por fuera de toda reciprocidad imaginaria y considerando la ausencia de la interlocución simbólica.

Eric Laurent recaerá en la importancia de obtener el instante de atención en el cual el sujeto absolutamente indiferente entra en un momento dado en relación o huye de la relación, pero que cesa en su indiferencia o cesa la repetición exacta de un mismo modo de relación con el Otro.

Se pretende evitar que el sujeto quede constreñido por estos fenómenos a una repetición infinita. Programas de reeducación como el TECCHH evitan esa repetición provocando una nueva constricción, esta vez con el método de reeducación.

Decimos con Judith Miller que Para el psicoanálisis de la orientación lacaniana en ningún caso se trata de dejar al niño ser el juguete, por ejemplo de sus estereotipias, repeticiones, ecolalias; considerándolas como un primer tratamiento elaborado por el niño para defenderse; se trata de introducir allí, en una presencia discreta, nuevos elementos que van a complejizar “el mundo del autismo”.

A diferencia de aquellas prácticas que apuntan a la normalización y a la compensación de aquello que es entendido como un déficit o desadaptación de conductas; la orientación lacaniana introduce la vía de la enunciación. Se propone elevar aquello que para el sujeto funciona como solución o defensa a la condición de una metáfora de la posición subjetiva, elevar el problema del autismo a una condición de sujeto; poniendo en relieve las soluciones que el mismo sujeto proporciona. Dejarse enseñar por aquello que el sujeto autista nos proporciona pero también por aquello que el psicoanálisis enseña a quienes lo practicamos en tanto es una terapéutica que constituye una potente herramienta para situar su acción respecto de los sujetos autistas, en la adecuada distancia de los ideales de normalización o de normalidad. Condición ineludible para el alivio del sufrimiento en una infancia descarnada donde prima lo real.

Referencias bibliográficas:

Miller, Jacques-Alain: Los signos del goce. Ed. Paidòs. Bs. As. 2010.

Laurent, E: El sentimiento delirante de la vida. Colección Diva, Bs. As, 2011.

Tendlarz , E : Una clínica posible del autismo infantil. Grama, Bs.As 2012

Gorostiza: , L Prologo del libro – Psiquiatría y Psicoanálisis. Ed. Grama. Bs. As 2007.

A Varios: DSM IV, Manual Diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Ed. Masson. Barcelona. 1995.

Iacobini, Marco: Las neuronas espejos: empatía neuroliptica,autismo,imitación o de cómo entendemos a los otros. Ed. Kats. Madrid 2009.

Fernández, Álvarez: Fundamento de un modelo integrativo en Psicoterapia. Paidos.

Autismo: El psicoanálisis ante las declinaciones de la salud mental * - Cuarta parte

*Por Silvia Comastri

Neuronas espejo: ¿Nuevas perspectivas en neurociencias? El origen desconocido del espectro autista y el desconcierto de las investigaciones científicas.

                                                                        “Lo que el mono ve, el mono Hace”

Este es el axioma con el que M. Iacobini encabeza uno de los capítulos de su libro (6) e introduce al lector en el SNE (sistema de neuronas espejos) en tanto complejo neuronal descripto originalmente en monos y hallado también en humanos que se relaciona con nuestros movimientos y que responde de forma específica a los movimientos e intenciones de movimientos de otras personas. Asimismo se cree que este sistema se encuentra en la base de los procesos de imitación y en la realización de formas de aprendizaje por imitación.

Fue en los años 90 en la Universidad de California que se empezó a explorar la relación entre el autismo y el recién descubierto sistema de neuronas espejos. Considerando que el SNE participa en la adquisición del lenguaje, en la comprensión emocional de lo que sucede a los demás y en la empatía. Infieren que existe una disfunción del SNE en los autistas ya que las funciones mencionadas se encuentran alteradas.

Sus más osados seguidores no dudan en afirmar que el descubrimiento de neuronas espejos promete ser a las neurociencias lo que el ADN a la biología.

Consideran al autismo a nivel conductual (tipología) y no a nivel biológico (etiología). No obstante, no dudan en considerar que si bien se desconocen las causas (etiología) del autismo, han avanzado en el conocimiento de las condiciones neurobiológicas.

Lo cierto es que desde Leo Kannner en su descripción de autismo hasta Asperger los científicos han tratado de descubrir la etiología –aún sin confirmar del autismo.

¿Cómo incide este hallazgo en el tratamiento?

Iacobini, Rizzolati (y cols) se plantean el poder pensar en los síntomas del autismo en tanto déficit del SNE en los humanos. Se basan en considerar que las ondas MU cerebrales se bloquean cada vez que una persona realiza una acción o ve a otro realizarla; por ello pensaron en la monitorización mediante encefalopatía como forma de monitorizar la actividad de las neuronas espejos. Según refieren, los autistas solo suprimen la onda MU cuando ejecutan una acción pero no cuando observan la ejecución a diferencia de los sujetos control (sanos) que la suprimen en ambos casos.

De acuerdo a lo planteado, proponen que podría utilizarse la falta de inhibición de la onda MU como herramienta diagnóstica precoz del autismo en la infancia pues al considerar al autismo en términos de déficit, consideran que hay mayores posibilidades de abordar estas conductas con una detección precoz. Incluso han visto como una posibilidad emplear el biofeedback monitorizando las ondas MU de un niño autista y mostrarla delante del paciente. Si el SMN está disfuncionante pero no perdido consideran que el niño podría revertir sus conductas aprendiendo a través de técnicas de feedback visual de ensayo –error.

El SNE se encuentra sostenido en postulados teóricos que entienden al autismo como déficit. La idea de hacer equivaler los estados mentales a estados computacionales tropieza primero con que ambos estados tienen propiedades formales muy diferentes .

Los tratamientos previstos por el vasto conglomerado de las terapias cognitivas- comportamentales se basan en estos supuestos.

El lenguaje, conceptualizado como un sistema separado del sujeto que con el desarrollo se iría incorporando, es el déficit que se atribuye a los sujetos autistas. Los protocolos apuntan al aprendizaje de la construcción de frases simples y al adiestramiento para pronunciarlas en situaciones adecuadas.

Autismo: El psicoanálisis ante las declinaciones de la salud mental * - Tercera parte

*Por Silvia Comastri

El DSM y las variantes de los manuales diagnósticos. Los paradigmas clasificatorios de una psiquiatría muda.

Tal como refiere Paul Bercherie nos encontramos en la actualidad con una psiquiatría posclinámica. Ello se debe a que cotidianamente se profundiza el proceso de reabsorción de la psiquiatría en la neurobiología en pos del cumplimiento de un ideal cientìcista: conseguir que el enfermo no hable. Es el ideal de alcanzar una psiquiatría muda, una práctica psiquiátrica de la pura medicación. Una práctica psiquiátrica en la que bastaría reducir el diagnóstico a una cifra para indicar el medicamento adecuado. Es el ideal al que apunta el DSM y las variantes de los manuales diagnósticos.

La psiquiatría va reorganizando los cuadros clínicos según su eficacia disolviendo las estructuras de la tradición psiquiátrica y psicoanalítica. La psiquiatría actual se quiere estadística, biológica lo cual da cuenta de su afinidad con el discurso de las ciencias. ¿Su norte? La biología molecular. Atrás quedó una práctica donde el psiquiatra alojaba la palabra del paciente. Esta es una nueva psiquiatría en la cual se trata de una exploración que busca rápidamente remitirse al número del gran catalogo internacional de cuadros nosográficos y su correspondiente indicación de numeración de indicación psicofarmacológica.

Desde esta perspectiva, Jacques –Alain Miller advierte que el anhelo del diagnóstico automático es parte de nuestra época. Este diagnóstico se formularía sin que nadie necesite pensar, pero sería suficiente anotar algunos signos. Tendríamos así una maquina de diagnosticar. Nos advierte que estamos al borde de eso. Señala – además – que la utopía del DSM es que hace las impasses sobre el momento lógicamente necesario que permite fundamentar la perennidad de la clínica del diagnóstico y la práctica.

Autismo: El psicoanálisis ante las declinaciones de la salud mental *- Segunda parte

*Por Silvia Comastri

El DSM IV establece cinco ítems para el TGD: trastorno autista, trastorno Rett, trastorno desintegrativo infantil, trastorno de Asperger y trastorno no específico. El trastorno autista es explicado de acuerdo a la descripción de L. Kanner. Lo distinguen del trastorno de Rett por el perfil de su déficit y su proporción sexual característica. Este último trastorno solo se manifiesta en mujeres y su patrón característico es el desaceleramiento del crecimiento craneal, pérdidas de habilidades manuales intencionales previamente adquiridas y aparición de una marcha y unos movimientos del tronco pobremente coordinados. El trastorno desintegrativo infantil difiere del autismo infantil por su momento de comienzo: aparece luego de dos años de desarrollo normal. Este trastorno también fue denominado “síndrome de Heller”, “dementia infantilis”o “psicosis desintegrativa”. El trastorno de Asperger no presenta un retraso del desarrollo del lenguaje como en el autismo. El DSMIV lo distingue de la esquizofrenia aunque su descripción resulta similar.

Todos los restantes casos que no se incluyen en estas descripciones son reunidos en el retraso generalizado del desarrollo no especificado. En estas clasificaciones la inmixiòn del autismo psicótico y las perturbaciones autísticas comportamentales van en el sentido de borrar la especificidad de la estructura psicótica – tal como es desarrollada por las teorías psicodinàmicas. El acento esta puesto en homogenizar el tratamiento en pos de conductas adaptativas y eficaces para el desempeño social.

En la actualidad según señalan los seguidores de las T.C.C, El modelo categorial del DSM IV plantea limitaciones .Los avances en el campo de las neurociencias y las investigaciones en el campo de la psicopatología plantean – según refieren - una mirada superadora que se encamina a un sistema de dimensiones basado en un modelo de teoría etiológica, que reemplace al categorial. Un sistema de dimensiones basado en constructos sobre temperamento, personalidad y genética.

En este sentido, según lo ha señalado en los últimos tiempos, Fernández Álvarez, uno de los referentes de las TCC en nuestro país, no duda en afirmar que esto comporta un nuevo desafío puesto que se requerirán programas de tratamiento más flexibles, capaces de ajustarse de manera más singular a los requerimientos de cada paciente.

Tal vez este sea, un punto de encuentro entre profesionales orientados en las teorías psicodinámicas y los terapeutas formados en las TCC: orientarse en un modelo dimensional que deje a un lado un modelo descriptivo, categorial y que aloje las marcas particulares que el sufrimiento presenta en cada sujeto reconociendo los limites de cada práctica . Limites que suponen una dimensión ética capaz de situar que no hay manual de procedimiento que comporte un saber hacer absoluto y hegemónico ya que lo que el manual no contempla es la dimensión del sufrimiento de cada sujeto, lo cual nos exige volvernos dúctiles e inventivos para acompañar al sujeto en la salida de su encapsulamiento haciendo posible un lazo mas humanizado.

Autismo: El psicoanálisis ante las declinaciones de la salud mental * - Primera parte

*Por Silvia Comastri

Perspectiva crítica a las nosografías psiquiátricas actuales.

El suelo fértil que vio nacer a la clínica psicoanalítica no fue otro que el de la clínica psiquiátrica. Es de ella de quien el psicoanálisis se reconoce heredero, al tiempo que –por el original corte Freudiano – también de ella se separa.

Descansar sobre los dominios de la certidumbre, es un pacto con el peor de los conforts: el de la certidumbre intelectual. Entiendo que la práctica profesional debe estar atravesada por un espíritu de revisión constante, independientemente del paradigma teórico que la sustente.

La psiquiatría actual, básicamente en su versión del DSM IV se encuentra sumida en una clasificación de trastornos.

El sistema de evaluación multiaxial propuesto por el DSM IV, implica una evaluación en varios ejes. Cada uno de los cuales concierne a un área de evaluación de los trastornos mentales y enfermedades médicas, de los problemas psicosociales y ambientales, y del nivel de actividad. Tal como aparece referenciado en su introducción, un sistema multiaxial proporciona un formato para organizar y comunicar información clínica y para describir la heterogeneidad de los individuos que presentan el mismo diagnóstico promoviendo la aplicación del modelo psicosocial.

Modos de clasificación que son acordes al discurso de la posmodernidad que intenta capturar a cada cuadro en una clasificación y a cada diagnóstico en un psicofármaco. En este sentido, el DSM IV responde a las urgencias a las que nos convoca el sufrimiento humano proponiendo un modelo categorial.

La psicopatología se ha nutrido en los últimos años del aporte de las T.C. Los seguidores de las terapias cognitivas no dudan en afirmar que a fines de los años 70, el modelo psicodinàmico clásico de abordaje para la depresión entro en crisis y junto con él, el modelo de clasificación psicopatológico vigente (Fernández Álvarez, 2006). En este sentido, no podemos dejar de señalar la revolución nosológica producida a fines de la década del 70 tomando la forma del modelo a teórico y descriptivo que recogió el DSM III.

Esta crisis dejo como saldo que se hizo a un lado la distinción entre depresiones endógenas y reactivas, ya que se arribo a la conclusión que en toda depresión se encuentran ambos Componentes. Fue así como se estableció la distinción entre trastornos unipolares y bipolares. Otra noción reemplazada fue la de neurosis de angustia por el de trastorno de ansiedad con sus respectivas clasificaciones.

Hubo además un borramiento de los términos de psicosis y autismo. El DSM III (1981) abandona la noción de psicosis en la infancia dada la rareza de la evolución de las patologías precoces de la infancia hacia las formas de psicosis adulta. Crean en su lugar el término de “Persuasive Developmental Disorders” (trastornos generalizados del desarrollo) para nombrar las desviaciones del desarrollo de numerosas funciones psicológicas fundamentales implicadas en la adquisición de actitudes sociales y del lenguaje. A partir de entonces predominan el criterio adaptativo y el enfoque terapéutico educacional. En 1987 este esquema es revisado y propone dos tipos de TGD: el trastorno autista-según la descripción de Leo Kanner- y TGD (no específico) que toma como criterio diagnóstico el trastorno comportamental.

Nota editorial: Las Instituciones de Salud Mental hoy en la Argentina

Obsoletos o no, eficaces o iatrogénicos, autoritarios o democráticos, inclusivos o como confinamiento... ya desde mucho tiempo se debate sobre las instituciones llamadas neuropsiquiátricas y su reforma.
En la Argentina tres de las Instituciones de Enfermos Mentales porteñas se encuentran en situación crítica. Desde este lugar no vamos a hablar de situaciones edilicias, presupuestos o leyes. Tampoco se trata de salir a defender incondicionalmente el encierro sistemático de todo aquel que califique como "loco".
Queremos dejar hablar a los pacientes, que son, los que, en su mundo ya precario, afrontan estas situaciones con un costo subjetivo altísimo. En este sentido se trata de lo que se escucha decir a las personas que viven ahí, en uno de esos tres neuropsiquiátricos. Les dejamos, entonces, algunos testimonios de pacientes, cuya salud mental es de la que hablamos cuando implementamos, con tantas idas y venidas, nuestras políticas públicas en salud mental. Se trata de voces diferentes, heterogéneas que no se deberían ignorar: "Bañarse con agua fría hace bien. Yo me voy a portar bien y no van a poder cerrar el hospital.", nos dice uno de ellos castañeteando los dientes. Otro nos explica: “La comida viene fría. Creo que la traen de afuera. Por eso no se puede repetir. Es que no hay gas, ya hace como 15 días... .” “Yo por ahora vengo zafando. Ni loco me baño con agua fría! Con el frío que está haciendo?!”, nos susurra pícaro un paciente para que no lo escuchen los demás.Otro comparte sus últimas observaciones diciendo con cierta preocupación: “Están cerrando muchos servicios. Los que tienen obra social los derivan a clínicas privadas. Los que no, los están mandando a provincia. No sé!” Por otra parte uno nos comenta: "La cosa está fulera.... Pero bueno. Yo vivo acá. Ojo! Hay que saber manejarse acá adentro, pero allá afuera están todos locos!" Si bien ellos no tienen voto, sí tienen voz. Es que “Los locos no siempre son locos... .” En épocas de incertidumbre, ellos, como dice uno de los pacientes del video, nos explican: "Yo no puedo hacer el trámite porque soy enfermo mental."
A. O.

Notas relacionadas: "Profesionales del Borda reclamaron por falta de gas" y "Borda: un mes sin gas"en "Gadgets de actualidad".

Lo singular en el síntoma: un principio clínico.* - Sexta parte

*por Samuel Basz - Docente del Instituto Clínico de Buenos Aires y del Instituto Oscar Masotta. (Artículo publicado en el “Aperiódico Psiconalítico”)

 

Lo que se verifica como resultado en el fin se eleva, en la clínica, a la dignidad de un principio.

El sujeto que está en cuestión en el análisis no toma su singularidad por su indiferencia respecto a una propiedad común (a un concepto, por ejemplo: ser neurótico, perverso, psicótico), sino que toma su singularidad en su ser de goce.

Con ello la singularidad se libera del falso dilema que obliga a elegir entre la particularidad del individuo y la inteligibilidad del universal.

Pues en el psicoanálisis, en tanto se trata de lo textual como enunciación, lo que se escucha se hace lectura de un texto que no es ni el universal ni el individual  en cuanto comprendido en una serie, sino la singularidad del síntoma cualquiera sea como modo de gozar del  inconciente.

Es en esto, en la marca de lo singular, que el cualquiera del que se trata aquí no quiere decir que no importa cual sea el síntoma; sino que sea cual sea, importa.

 En esta singularidad cualquiera, el ser como ser de goce esta recobrado fuera de su tener ésta o aquella propiedad, que identifique su pertenencia a éste o aquel conjunto,( los neuróticos, los psicóticos, los perversos);  el ser retomado en el síntoma no lo es respecto de otra clase (tal o cual de los discursos), ni lo es respecto de la ausencia genérica de toda pertenencia (fuera de discurso); sino que el ser retomado en el síntoma lo es respecto de su ser cualquiera como ser del lenguaje.

El sujeto formado en psicoanálisis es esencialmente un sujeto que consiente al síntoma cualquiera sea como resultado de su propio análisis y por eso está preparado para ubicarse como objeto. Consentir al síntoma  como resultado de su análisis es entender la identificación al síntoma como una nueva posición subjetiva, en este caso una posición subjetiva propia del fin de análisis. Se puede ver la diferencia con la otra posición subjetiva, la del analizante, que es la de la creencia. En este caso la creencia en el síntoma como significación necesaria  a venir. El procedimiento del pase es la invención de Lacan que permite explorar el alcance  de este cambio subjetivo en relación al síntoma. Es decir el pasaje de la creencia en el síntoma a la certeza propia de la identificación al síntoma.

La identificación al síntoma entendida como posición subjetiva predispone a situar, más radicalmente a provocar la contingencia: el que está concernido por la formación analítica  sabrá hacer  precisamente donde el sufrimiento del sujeto quiere hacerse escuchar.

Es propio de su acto provocar una doble operación por la que, al tiempo que se liberan del sujeto los significantes por los que se encarnan sus desgracias del ser, se efectúa un sentido que le concierne, es decir  se deposita un saber en disyunción del significante amo.

Por eso puede actuar limando el sentido repetidamente necesario del síntoma y abrir las condiciones de su posible consentimiento al sinsentido radical del goce que encierra.

La caracterización diferencial del síntoma en la perspectiva del diagnóstico -terreno de lo universal y lo particular- no tiene porqué impedir la distinción con lo singular del síntoma resultado del análisis. Se podrá advertir que este último está íntimamente implicado en la noción de Sinthome, aunque el Sinthome no se refiere necesariamente a un resultado del análisis.

Siguiendo esta lógica se ve bien porqué es lo singular el rasgo  que se demuestra en el síntoma producto de la cura. Pero también que lo singular es  lo específico a verificar de todo síntoma del parletre. Se entiende así como algo que se obtiene en el fin de la cura justifica su deslizamiento moebiano a la condición de principio clínico. Principio que como tal orienta desde el comienzo de la cura el tratamiento analítico del síntoma.

Referencias:

(1)  Sigmund Freud, Obras completas, TomoXX, Amorrortu, Buenos Aires, 1979, p.225

(2)  Jacques-Alain Miller, Bref  5 del 2-10-96.

(3)  Jacques Lacan, en “Introducción a la edición alemana de un primer volumen de los Escritos”. Uno por Uno  N° 42, editorial Eolia, Buenos Aires 1995. Pág.:14.

(4)  Jacques-Alain Miller, Bref  6 del 9-10-96.

(5)  Jacques Lacan, en “Introducción a la edición alemana de un primer volumen de los Escritos”. Uno por Uno  N° 42, editorial Eolia, Buenos Aires 1995. Pág.:15.

(6)  Idem anterior, pág.:12.

(7)  Idem anterior, pág.:12.

(*) En la revista “La Cause freudienne” N° 26, en el artículo de J-A Miller “L´ homologue de Malaga”, podrá seguirse un desarrollo muy esclarecedor respecto del alcance del no-todo “lacaniano” en términos de indecidible.

Lo singular en el síntoma: un principio clínico.* - Quinta parte

*por Samuel Basz - Docente del Instituto Clínico de Buenos Aires y del Instituto Oscar Masotta. (Artículo publicado en el “Aperiódico Psiconalítico”)

 

Una comunidad epistémica referida a la clínica.

El valor del diagnóstico diferencial, sin embargo, persiste en el psicoanálisis. Entre nosotros, por ejemplo, se han hecho encuentros internacionales sobre histeria y obsesión, y  sobre las psicosis, que han permitido esclarecer el estatuto del síntoma, del deseo, de la constelación fantasmática, de las atribuciones al Otro, y de las exploraciones y maniobras que “ Y que de ahí se dé testimonio de un real que por no tener mejor fundamento, sea transmisible por la fuga a la cual responde todo discurso” (4).

Pero ¿qué real?, el único propio del inconciente, el que se implica en la fórmula “no hay relación sexual”. Es decir que lo imposible demostrado por la contingencia es lo imposible de la relación sexual demostrada por la contingencia de las relaciones sexuales, de los encuentros, porque “entre los seres que, sexuados, lo son (aunque el sexo no se inscriba sino por la no razón) hay encuentros” (5).

Y este real es transmitido por la fuga del discurso, no por la escritura, no por medio de las formalizaciones, sino por la fuga…, ese real es transmitido no por lo que no se mueve, no por lo que no cambia de sitio, sí por la fuga…

“ Pues bien, planteo que las experiencias de los análisis no podrían sumarse. Freud lo dijo antes que yo: todo en un análisis ha de ser recogido –donde se ve que el analista no puede salirse de esa dependencia-, ha de ser recogido como si nada hubiera quedado establecido en ninguna parte. Esto quiere decir , ni más ni menos, que la fuga del tonel siempre ha de ser abierta de nuevo” (6).

Este no todo que supone la fuga del discurso no debe ser confundido con el no todo de la la acompañan en las estructuras clínicas clásicas; eso pone a prueba al conjunto de la teoría, exige su fundamentación, define, en el sentido de que precisa, un eje teórico; da las bases mínimas para una comunidad epistémica en refererencia a la clínica; forma parte de los instrumentos necesarios para avanzar hacia una teoría unificada del campo freudiano.

El diagnóstico diferencial es freudiano, lo retoma Lacan, y si se puede concebir su atravesamieto, su más allá, hay que precisar en principio que la condición es admitirlo como fundante: sin Bejahung de lo particular en el diagnóstico diferencial no hay más allá del diagnóstico diferencial. Si se debe ir más allá del diagnóstico diferencial  es a condición de saber servirse de él.

La noción de diagnóstico diferencial presupone la de estructuras clínicas, es decir que se admite de principio que cada estructura tiene límites inherentes a su estatuto en tanto tal; límites propios, límites internos. Los límites entre distintas estructuras, los límites diferenciales serían en todo caso secundarios a esta determinación primaria.

Estas consideraciones ya implican un desplazamiento de la topografía del límite hacia una topología del límite: el límite, como el espacio interior de un toro, adquiere su valor por lo que esta adentro y afuera a la vez (no es el caso topográfico de la frontera que delimita dos áreas en un mismo plano). Del mismo modo como el límite del cuerpo es más el borde libidinal del espacio enterológico que la superficie dermatológica.

 Admitiendo una epistemología basada en la clínica psicoanalítica podemos decir que el diagnóstico diferencial es -para nosotros- el modo de ordenar las repeticiones que se justifican por las formas de exploración, por parte del sujeto, del Otro goce.

Lo singular en el síntoma: un principio clínico.* - Cuarta parte

*por Samuel Basz - Docente del Instituto Clínico de Buenos Aires y del Instituto Oscar Masotta. (Artículo publicado en el “Aperiódico Psiconalítico”)

Lo que hay que demostrar es que el inconciente da testimonio de un real que le es propio; distinto del real propio de la ciencia que es lo real del número  del que el lenguaje es vehículo para elaborar la ciencia. Y lo real propio del psicoanálisis esta correlacionado a un tipo de certeza que es el de la demostración y la transmisión.

Tanto en la ciencia como en el psicoanálisis se accede a lo real por lo imposible. “En la ciencia es la lógica quien lo pone en valor”. “En el psicoanálisis también se accede a lo real por lo imposible, pero por un imposible muy singular, que se demuestra por la contingencia y no por la necesidad” (4).

Por lo tanto una demostración diferente: se demuestra lo imposible precisamente allí donde no hay necesidad.

“Y de ahí que se dé testimonio de un real que por no tener mejor fundamento, sea transmisible por la fuga a la cual responde todo discurso”. (5)

Pero, ¿qué real?, el único propio del inconciente, el que se implica en la fórmula “no hay relación sexual”. Es decir que lo imposible demostrado por la contingencia es lo imposible de la relación sexual demostrado por la contingencia de las relaciones sexuales, de los encuentros, porque “entre los seres que sexuados los son(aunque el sexo se inscriba por la no razón) hay encuentros.” (6)

Y en este real es transmitido por la fuga del discurso, no por la escritura, no por medio de las formalizaciones, sino por la fuga..., ese real es transmitido no por lo que no cambia de sitio, sí por la fuga...

“pues bien, planteo que las experiencias de los análisis no podrían sumarse. Freud lo dijo antes que yo: todo en un análisis ha ser recogido –donde se ve que el analista no puede salirse de esa dependencia- , ha de ser recogido como si nada hubiese quedado establecido en ninguna parte. Esto quiere decir , ni más ni menos, que la fuga del tonel siempre ha de ser abierta de nuevo.” (7)

Este no todo que supone la fuga del discurso no debe ser confundido con el no todo de la incompletad, ya que se trata de que no todo es decible (*).

Lo singular en el síntoma: un principio clínico.* - Tercera parte

*por Samuel Basz - Docente del Instituto Clínico de Buenos Aires y del Instituto Oscar Masotta. (Artículo publicado en el “Aperiódico Psiconalítico”)

 

La demostración de lo imposible en psicoanálisis pasa por lo singular de la contingencia, y es por esa vía que se define "nuestro real".

Hay que admitir que toda consideración clínica implica que el caso clínico se pone en serie con los paradigmas admitidos en una determinada comunidad epistémica, de modo tal que aspira a representar una variación estructural pertinente. En este sentido no puede escapar a la confrontación con cierta generalización, con algo que está del lado de lo universal, ya que el caso está del lado de lo particular. Particularidad que trataremos de demostrar que en el psicoanálisis solo se obtiene por la vía de lo singular.

Si se trata de ubicar lo singular como variación en la estructura es precisamente porque lo singular del caso no es deducible de la estructura en tanto constituida, en tanto dada. De ahí el valor de lo contingente, de la intuición clínica, incluso del talento enunciativo, y por supuesto de la posición subjetiva que implica una enunciación.

También debemos contar con  el valor inercial del saber supuesto y admitir que es consustancial al estatuto epistemológico del psicoanálisis. Miller nos recuerda que la marca de los ideales de la ciencia en el psicoanálisis no impide que el común de la actividad se despliegue en un marco en que tienen su lugar “ el valor de la experiencia”, la “función de la prestancia, incluso de la suficiencia”, el “gusto de la aproximación”, el “culto de la experiencia casual adquirida”, etc. Todo el peso de la práctica analítica lo empuja en esa dirección, por eso “parte de la formación pasa por el control”, “ es decir por el estudio caso por caso: se aprende por ejemplos, cada ejemplo es diferente de otro”, uno se encuentra con una especie de “formación razonada de la intuición”(2).

La clínica parece ser una buena solución a este impasse propio del psicoanálisis como saber, por eso tiene importancia examinar las condiciones que intervienen en lo que se produce en un análisis para que no se trate de una singularidad sin valor científico alguno, sino, por el contrario para que tenga una dimensión paradigmática.

Lo que pertenece a una clínica de antes del discurso analítico, organizada a partir de los tipos de síntoma, se compadece bien de la observación clasificatoria y de la mostración propedéutica. Pero lo específicamente analítico, incluso la luz que el discurso analítico aporta con seguridad a esa clínica exige la certeza, pues sólo ella puede transmitirse porque se demuestra.

Y esto indica de que real se trata.

Lacan concluye la “Introducción a la edición alemana de los Escritos” con una frase que da cuenta del carácter propio de nuestra demostración de lo imposible, y de cómo se transmite la certeza que se obtiene de esa demostración.

“ ¿Cómo no considerar que la contingencia –o lo que cesa de no escribirse-, no sea el lugar a través del cual la imposibilidad –o lo que no cesa de no escribirse- se demuestra?” ¿Pero que hay que demostrar que sea propiamente analítico?. Lo que hay que demostrar no es “el único punto mediante el cual al discurso analítico le toca entroncar con la ciencia”, es decir “lo que es el sentido a partir del cual la lingüística fundó su objeto aislándolo”, esto es el “significante” (3).

Lo singular en el síntoma: un principio clínico.* - Segunda parte

*por Samuel Basz - Docente del Instituto Clínico de Buenos Aires y del Instituto Oscar Masotta. (Artículo publicado en el “Aperiódico Psiconalítico”)

 Freud o la clínica como teorema.  

Pero es muy notable lo que ocurre cuando el psicoanálisis despliega su propia lógica sobre el clásico agrupamiento de síntomas típicos con fines de diagnóstico, pronóstico y tratamiento o con fines solamente propedéuticos ( esto es como enseñanza preparatoria para el estudio y ejercicio del psicoanálisis como disciplina). Se pasa de una clínica de lo descriptivo a una clínica de lo demostrativo: los casos freudianos inauguran desde el comienzo - aún antes de los historiales - esta radical transformación en el carácter de la diagnosis. Es decir la diagnosis es ante todo demostrativa de la radicalidad del inconciente freudiano.

A punto tal que uno tiene la evidencia de que es desde la cura que se aporta al saber constituido de la diagnosis, que la clínica es instituyente del tipo que define el diagnóstico. Y que al revés, lo que aporta el diagnóstico a la cura, una vez que ésta despliega su eficacia en el caso por caso, está limitado a lo preliminar: el paciente, en tanto analizante, se inscribe siempre en el Discurso de la Histérica.

 Es muy diferente al modus operandi de la medicina, que deduce a partir del diagnóstico el tratamiento que corresponde,  haciéndolo además en sus pormenores cada vez más estandarizados - ese es su ideal - por el progreso del saber científico.

Lo singular en el síntoma: un principio clínico.* - Primera parte

*por Samuel Basz - Docente del Instituto Clínico de Buenos Aires y del Instituto Oscar Masotta. (Artículo publicado en el “Aperiódico Psiconalítico”)

Los avances clínicos y teóricos de la orientación lacaniana, así como las consecuencias del pase - su principal apuesta política-, al iluminar el estatuto del síntoma en el fin del análisis, no sólo permiten precisar su estructura general, sino que instituyen un principio clínico. Ese principio, que rige desde el comienzo todo tratamiento, puede enunciarse así: La modalidad de lo singular, propia del síntoma analítico, define la cura  y constituye uno de sus rasgos diferenciales.

 Énfasis estructuralista y oscurecimiento de lo singular del Síntoma

En la parte final del curso del 7 de Marzo de 2001,  J.A. Miller se ocupa de distinguir lo singular de lo particular y lo universal.

Esta distinción, de vastas consecuencias en el psicoanálisis es ilustrada por Miller en relación a la clínica de la sexuación, pero su lógica arroja luz sobre otras cuestiones donde ese trípode es pertinente. Una de ellas es la  del estatuto del síntoma, desde su relación original con el  diagnóstico diferencial, a su lugar central en la teoría del fin de análisis.

El énfasis que la sensibilidad estructuralista puso en la determinación de las estructuras clínicas arrinconó al síntoma en la dialéctica de lo universal y lo particular, oscureciendo el valor de lo singular que le concierne a favor de las exigencias lógicas propias del diagnóstico diferencial.

Trataremos de subrayar como, a partir de Freud, se define el carácter específicamente psicoanalítico del diagnóstico en relación con los síntomas, y como se pueden considerar sus posibles transformaciones  en el curso de un análisis.

En un texto de 1926, conocido entre nosotros por dos títulos distintos según el traductor -"Análisis profano", para López Ballesteros; "¿Pueden los legos ejercer el psicoanálisis?", para Etcheverry  -  Freud plantea el valor del diagnóstico diferencial desde el punto de vista de la lógica de la semiología médica. Se parte de un diagnóstico presuntivo, luego se elaboran las relaciones sindrómicas posibles en el diagnóstico diferencial y por fin se arriba al diagnóstico propiamente dicho, con todas sus consecuencias de pronóstico y de indicaciones terapéuticas.

Dice Freud:" En primer lugar, está el problema del diagnóstico. Cuando se toma bajo tratamiento analítico a un enfermo  que padece de las llamadas "perturbaciones neuróticas", se querrá tener antes la certeza -en la medida que es alcanzable- de que es apto para esa terapia y se lo puede ayudar por ese camino. Ahora bien, solo es así cuando tiene efectivamente una neurosis." (1)

El interlocutor de Freud, en este diálogo imaginario, le dice que el supondría que se lo "discierne con precisión por los fenómenos, los síntomas de que se queja."

A lo que Freud contesta: "Es justamente el lugar en que surge una nueva complicación. No siempre se lo discierne con certeza plena. El enfermo puede exhibir el cuadro externo de una neurosis, y sin embargo tratarse de otra cosa: el comienzo de una enfermedad mental incurable, los pródromos de un proceso destructivo del encéfalo. El distingo - diagnóstico diferencial - no siempre es fácil ni puede hacerse de primera intención en cada fase." "El caso... puede llevar por largo tiempo su sello inofensivo, hasta que por fin saque a relucir su naturaleza maligna".

Como vemos, se trata no solo de orientarse convenientemente en la cura, sino de asegurar su pertinencia al dispositivo analítico en tanto método terapéutico de elección para las neurosis (se deduce que no lo es para una "enfermedad mental incurable", ni, obviamente para una que implicara un "proceso destructivo" del cerebro).

Anverso y reverso de una ley: Algunas reflexiones* - Última Parte

* Trabajo presentado en el Quinto Encuentro de investigadores en Psicología del Mercosur (2009) por Juan Pablo Martin Mogaburu, Gastón Gomez, María Belén Silva Salas, Edit Tendlarz y Ana Oldecop. 

Vemos entonces cómo a partir de las palabras del sujeto podríamos concebir como orfebres (Miller, 2008, Inédito) y el sufrimiento se traduce ahí donde la palabra no alcanza, donde confrontados con la angustia se llega a los atracones (Freud, 1895 [1894]: 95) y no concebimos otra respuesta que comer más y más sin poder parar; o su antítesis “recuperada”: comer menos y menos sin poder parar. Es la pulsión muda que empuja a la satisfacción en un más allá de la homeostasis física. Se trata de un malestar, es cierto.

Para el psicoanálisis se trataría de algo que se inscribe en un cuerpo y que deberá circunscribirse, ceñirse a través de palabras. Según Lacan: “Si el inconciente es lo que es, no una cosa monótona si, en cambio, una cerradura lo más precisa posible, cuyo manejo no es otro que abrirla al revés con una clave-llave, que está más allá de una cifra, esta abertura solo puede servir al sujeto en su demanda de saber. Lo inesperado, es que el sujeto confiese él mismo su verdad y que la confiese sin saberlo.” (Lacan, 1966: 97)

Notas:

(1) “El congreso aprobó la ley de obesidad” en La Nación, 14 de agosto de 2008.

(2) Proyecto de ley OBESIDAD, origen de la Ley promulgada el 2 de septiembre de 2008 en la República Argentina.

(3) Proyecto de ley OBESIDAD, origen de la Ley promulgada el 2 de septiembre de 2008 en la República Argentina.

(4) “El congreso aprobó la ley de obesidad”, en La Nación, 14 de agosto de 2008.

Bibliografía:

·         Freud, S.: (1895 [1894]) “Sobre la justificación de separar de la neurastenia un determinado síndrome en calidad de neurosis de angustia”, AE III, Buenos Aires, 1999.

·         Lacan, J.: “Subversión del sujeto y dialéctica del deseo en el inconsciente freudiano” en Escritos 2, Siglo XXI, Buenos Aires, 2002.

·         Lacan, J.: “Psicoanálisis y medicina” en Intervenciones y Textos I, Manantial, Buenos Aires, 2006.

·         Miller, J.A.: “Curso del 16 de Enero de 2008”. (Inédito).

·         Miller, J.A.: “Psicoterapia y Psicoanálisis” en Registros, tomo azul, año 3, Buenos Aires.

·         Miller, J.A.: “Curso del 19 de Noviembre de 2008”. (Inédito).

·         Diario La Nación, 14 de agosto de 2008.

·         http://www.hcdn.gov.ar/. Página de la Honorable Cámara de Diputados de la Nación, consultada el 15 de febrero de 2009

Anverso y reverso de una ley: Algunas reflexiones* - Novena Parte

* Trabajo presentado en el Quinto Encuentro de investigadores en Psicología del Mercosur (2009) por Juan Pablo Martin Mogaburu, Gastón Gomez, María Belén Silva Salas, Edit Tendlarz y Ana Oldecop. 

¿Qué le ofrece el psicoanálisis al sujeto obeso? El tema no sería lo que se come o no, o de los kilos que se ganan o se pierden. Por un lado, hay algo silencioso a modo de goce en el cuerpo que se percibe o no como malestar. Por otra parte, se trataría entonces de, justamente, permitir aflorar vía la transferencia estas identificaciones con el Otro a fin operar con ellas, pero, a su vez, negándose a ocupar el lugar del amo. (Miller, Registros: 10) Se trata entonces desde el psicoanálisis de una voz temblorosa, una voz muy pequeña, al decir de Miller, de velar por el derecho a la singularidad -lo heterogéneo- dentro de la productividad del derecho para todos –lo homogéneo. (Miller, 2008: Inédito)

Desde esta perspectiva aparece UN sujeto en su subversión más plena, por tanto al analista se le supone un saber del lado del sujeto o se lo toma como alguien que acoge el testimonio que se entrega. Es vital entonces para que se produzca una verdad que el deseo del analista sea más fuerte que el de ser el amo. De ahí que la obesidad no sea más que transestructural: No dice nada más allá de lo que el sujeto pueda articular al respecto. En ambos casos, ya sea como verdad a producir o como testimonio a acoger, se trata de palabras.

Desde esta perspectiva no se trata de la epidemia ni de la enfermedad, sino de un sujeto singular obeso. No nos interesa endosar el discurso del amo que produce “delgadez en riesgo”; en palabras de una paciente: “Soy una obesa recuperada.” Podríamos preguntarnos, ¿recuperada de qué? ¿Respuesta anticipada o síntoma?

Anverso y reverso de una ley: Algunas reflexiones* - Octava Parte

* Trabajo presentado en el Quinto Encuentro de investigadores en Psicología del Mercosur (2009) por Juan Pablo Martin Mogaburu, Gastón Gomez, María Belén Silva Salas, Edit Tendlarz y Ana Oldecop. 

La obesidad como tal puede ser “una enfermedad”. Se trataría entonces de determinada gama de tratamientos para determinada enfermedad en tanto falla. En el psicoanálisis se trata justamente de la falla, allí donde el sujeto se produce. En este sentido, podríamos pensar que el deseo, como lo más propio del sujeto, se separa de lo universal (en tanto uni-verso) y retorna en lo singular de la práctica psicoanalítica (Miller, 2008: Inédito) Si el psicoanálisis valora el sujeto y lo más propio del mismo, lo ubica desde un rasgo distintivo que lo hace único y por fuera de toda norma (Miller, 2008: Inédito)

Desde esta perspectiva cobra entonces una relevancia particular el término de “Obesidad” definido como síntoma/respuesta transestructural. Se trata de un diagnóstico, es cierto. Pero, en psicoanálisis se trata de un diagnóstico para luego ser olvidado.

Anverso y reverso de una ley: Algunas reflexiones* - Séptima parte

* Trabajo presentado en el Quinto Encuentro de investigadores en Psicología del Mercosur (2009) por Juan Pablo Martin Mogaburu, Gastón Gomez, María Belén Silva Salas, Edit Tendlarz y Ana Oldecop. 

 

·         Lo heterogéneo: Más allá de la cuantificación.

Ya Freud, en su texto “El malestar en la cultura” había reconocido al cuerpo propio como fuente de displacer. Por otra parte, el psicoanálisis, al igual que en las psicoterapias, nos enseña que el humano no es, sino que tiene un cuerpo que se funda en una imagen en tanto indicada, señalada por Otro que nos permite “re-conocernos” en ella. Desde el psicoanálisis reconocemos entonces, al igual que en las psicoterapias, que “Todo significante del Otro, en tanto que se le reconoció a ese otro la posición del gran Otro, tiene efecto de identificación.” (Miller, Registros: 12) Sin embargo, y a diferencia de las psicoterapias que se basan también en la palabra, lejos de favorecer o desfavorecer identificaciones y centrarse o no en el “saber” acerca de este cuerpo por parte del analista, para el psicoanálisis de lo que se trata es de la producción de un saber no sabido singular que no comporta el menor conocimiento (Lacan, 1993: 773-779).

Se trata entonces de un saber mediado por la palabra en tanto el deseo del hombre no tiene objeto constituible para su deseo. Vemos entonces cómo coincidimos con lo dicho por la legisladora en tanto hay una mediación que falta. Pero por otro lado, disentimos con ella, en tanto, desde el psicoanálisis, ya no se trata de un derecho para todos. En este sentido es que el psicoanálisis ofrece –parafraseando a la honorable legisladora- la posibilidad de una verdad singular para cada subjetividad. Verdad singular que además no conlleva en sí ninguna sugestión por parte del amo de la productividad. De ahí que deba ser una práctica sin valor: en tanto rechazo al lugar de amo posibilitado desde la producción la ciencia, sólo pueden producirse el deseo del analista y el deseo del paciente sin ningún juicio de valor más allá de ellos. (Miller, 2008: Inédito) De esta manera, será el sujeto quien a través de su decir produce un síntoma o una respuesta anticipada que conduce, que contiene, que encubre esta verdad subjetiva. Así, desde el psicoanálisis, si el cuerpo vale por algo es por el goce singular que permite a cada uno.

Anverso y reverso de una ley: Algunas reflexiones* - Sexta Parte*

* Trabajo presentado en el Quinto Encuentro de investigadores en Psicología del Mercosur (2009) por Juan Pablo Martin Mogaburu, Gastón Gomez, María Belén Silva Salas, Edit Tendlarz y Ana Oldecop. 

Es en este sentido que definiríamos, al decir de Miller, al psicoanálisis como práctica sin valor. (Miller, 2008: Inédito) Se trataría del sujeto singular. En Psicoanálisis se trata de un sujeto del inconsciente, en tanto es escindido y esto lo define como singular, “in-homogéneo” (Miller, 2008: Inédito). Es incomparable y no evaluable. Ésta es la promesa del discurso analítico por el cual, y de manera natural, estructuralmente, instituye al sujeto por fuera de la evaluación que lo devalúa. (Miller, 2008: Inédito)

Lo homogéneo, entonces, está del lado del marchar como todo el mundo. (Miller, 2008: Inédito) En todas las psicoterapias, que son solidarias de este discurso de la ciencia, se trata de devolver al yo sus funciones de dominio y de síntesis (Miller, Registros: 9). Tal es así, que la terapéutica de la obesidad se vería reducida a la voluntad de autolimitar el goce, en pos de identificarse con el ideal de ser del amo, en donde el paciente debe encontrarse ubicado dentro de ciertos parámetros cuantitativos estipulados por un Otro que sanciona lo que está dentro de los mismos, y a ese Otro habría que identificarse. De esta manera se asegura al individuo, según Lacan, la posibilidad de ir a pedirle al médico/ prepaga su cuota de beneficios con un objetivo preciso inmediato: Ser más delgado. (Lacan, 1966: 90)

Anverso y reverso de una ley: Algunas reflexiones* - Quinta Parte

* Trabajo presentado en el Quinto Encuentro de investigadores en Psicología del Mercosur (2009) por Juan Pablo Martin Mogaburu, Gastón Gomez, María Belén Silva Salas, Edit Tendlarz y Ana Oldecop. 

De esta manera, nos encontramos frente a una creciente dominación del discurso de la ciencia, de la cuantificación, en donde la obesidad subsume a un grupo de individuos cuantificados por sus mismas cualidades que a su vez -en su diferencia- son nuevamente subsumibles a otras cualidades comparables. Lo que se muestra como resultado de la operación de cuantificación de individuos da lugar a un conocimiento universal. En pocas palabras: “No se puede hacer una ley para cada patología”.

Cabe preguntarnos, desde el Psicoanálisis: ¿Qué sucede con aquello que no es comparable? ¿Qué pasa con aquello único por su cualidad singular que se resiste a las demandas de la cuantificación universal?

Anverso y reverso de una ley: Algunas reflexiones* - Cuarta Parte

* Trabajo presentado en el Quinto Encuentro de investigadores en Psicología del Mercosur (2009) por Juan Pablo Martin Mogaburu, Gastón Gomez, María Belén Silva Salas, Edit Tendlarz y Ana Oldecop. 

• La medida de las cosas: Lo Homogéneo.

Una legisladora comenta que “Ninguna de estas enfermedades es ajena a la oferta cultural de nuestra sociedad, relacionada con el modo de alimentación”(4). Vemos entonces cómo nuevamente se trata de una oferta cultural así como desde la medicina se trataría de una oferta tecnológica. En este sentido podríamos preguntarnos si a lo inmediato del fenómeno no se le ha sumado lo inmediato de la oferta. En tanto el padecer, una vez identificado, cuantificado y catalogado, toma otro objeto ofrecido como sustituto. También en el campo de la salud, podemos ubicar esta producción de objetos cada vez más inéditos, pero que en el mismo movimiento resultan cada vez más misteriosos en cuanto a su utilidad (Miller, 2008: Inédito).

En tanto, se trata de establecer universalmente criterios de salud y los medios más inmediatos posibles para producirla. Será el discurso de la ciencia el garante de su eficacia para todos por igual. Las diferencias individuales quedan desdibujadas y borradas para poder sostener lo cuantitativo de la cualidad. (Miller, 2008: Inédito).

Anverso y reverso de una ley: Algunas reflexiones* - Tercera parte

* Trabajo presentado en el Quinto Encuentro de investigadores en Psicología del Mercosur (2009) por Juan Pablo Martin Mogaburu, Gastón Gomez, María Belén Silva Salas, Edit Tendlarz y Ana Oldecop. 

Vemos entonces cómo este individuo anoréxico, bulímico u obeso, cobra una doble dimensión: por un lado, hay algo en él que está trastornado y el Estado es el garante de que pueda acceder al tratamiento pertinente para poder “ser curado” o al menos, para decirlo de alguna manera, para “des-trastornar” lo trastornado; por el otro, lo hace portador de derechos fundados en la igualdad desdibujando sus diferencias en tanto no se puede hacer una ley para cada patología.